Formulir Sunat

FORMULIR PENDAFTARAN KHITAN MODERN

Silakan isi data calon pasien dengan lengkap dan benar

I. DATA CALON PASIEN

Nama Lengkap Pasien

Tempat / Tanggal Lahir

Usia (Tahun)

Alamat Lengkap

Ukuran Celana Dalam Khitan S M L XL XXL / Custom

II. DATA ORANG TUA / WALI

Nama Orang Tua / Wali

Hubungan dengan Pasien Ayah Ibu Wali / Lainnya

No. WhatsApp / Telepon (Aktif)

III. PILIHAN LAYANAN & METODE

Metode Khitan yang Dipilih Metode Klamp / Ring (Tanpa Jahit, Boleh Kena Air) Metode Laser / Flashcutter Metode Lem / Seal (Tanpa Jahit & Alat) Metode Stapler (Premium Remaja/Dewasa) Metode Konvensional

Rencana Tanggal Khitan

Rencana Jam Tindakan

Lokasi Tindakan Klinik / Khitan Center Homecare (Kunjungan Rumah)

IV. INFORMASI TAMBAHAN & PEMBAYARAN

Dapat Info Sunat Dari Mana? Instagram (IG) Facebook (Fb) Internet / Website Keluarga / Teman / Tetangga

Metode Pembayaran Tunai / Cash (Di Klinik) Transfer Bank / QRIS Debit / Kartu Kredit